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Seguro de Automóvel - Formulário de Cotação
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Dados do Cliente
Nome
CPF
Data de Nascimento
Sexo
Selecione
Masculino
Feminino
Estado Civil
Selecione
Solteiro(a)
Casado(a) ou União Estável (2 anos)
Separado(a)/Divorciado(a)
Viúvo(a)
E-mail
Telefone de Contato
Ramal
Dados do veículo
Informando a placa, o chassi e o código renavam você poderá obter um eventual desconto no valor do seguro
Marca
Modelo
Combustível
Selecione
Álcool e Gasolina (Flex)
Álcool
Gasolina
Diesel
Gás Natural
Outro
Ano fabricação
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
Modelo
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
Zero Km
Chassi
Placa
Renavam
Cidade de circulação
CEP do pernoite
Selecione
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MT
MS
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
Veículo em nome do
Selecione
Próprio
Cônjuge
Filhos
Pais
Outros
Selecione os opcionais no veículo
Ar-Condicionado
Direção Hidráulica
Vidros Elétricos
Freios ABS
Air-Bag
Alarme
Sistema Anti-furto
Selecione
Sistema Original de Fábrica
Bloqueador Rádio Frequência
Corta-Ignição
Pager
Rastreador
Trava Mul-T-Lock
Trava Carneiro
Outros
Veículo Alienado
Sim
Não
O veículo possui seguro atualmente?
Sim
Não
Nome da Seguradora
Bônus Atual
Opções
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Vencimento da apólice atual
Utilizou o seguro este ano?
Não
Sim, por danos:
Selecione
ao próprio veículo
à terceiros
O Segurado e/ou Condutor Principal tiveram veículos roubados nos últimos 3 anos?
Não
Sim
Perfil do Segurado
As informaçóes abaixo servem para precificarmos corretamente o seguro, caso a seguradora constate que seu perfil de motorista/condutor apresenta menor risco haverá diminuição no valor do seguro.
As respostas devem ser verdadeiras, caso seja constatado inverdade em caso de sinistro, acarretará na perda de direito a indenização.
Relação do Condutor Principal (pessoa que utiliza o veículo 85% do tempo) com o Segurado
Próprio
Cônjugue
Filho
Nome
CPF
Data de Nascimento
Sexo
Selecione
Feminino
Masculino
Estado Civil
Selecione
Solteiro(a)
Casado ou União Estável (2 anos)
Separado/Divorciado
Viúvo
Profissão
Primeira Habilitação em
Escolaridade
1º Grau
2º Grau
Superior
Estuda atualmente
Sim
Não
Qual o tipo de residência?
Apartamento
Casa
Residência própria ou alugada?
Própria
Alugada
Residência em condomínio fechado?
Sim
Não
Garagem Fechada
Na residência
No trabalho
Na escola
Não trabalha ou não utiliza para ir ao trabalho
Não estuda ou não utiliza para ir a escola/faculdade
Não possui garagem
Utilização do Veículo
Locomoção diária (ida e volta ao trabalho/escola)
Exclusivamente familiar (lazer e finais de semana)
Profissionalmente (durante trabalho)
Qtde. de Veículos
(Número de veículos na mesma residência)
Quilometragem Diária
(Quilometragem média rodada)
Quero Receber Cotações por:
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Telefone
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